Premesse
Premesse
Nell’aprile del 2003, nell’ambito delle iniziative del “Programma Nazionale per le Linee Guida” (PNLG), veniva pubblicato un “Documento di Indirizzo” su “Appropriatezza clinica e organizzativa degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia”; questo documento è stato, successivamente, sottoposto dal Gruppo di Studio che ne aveva curato l’elaborazione, ad una revisione critica, sulla base anche delle esperienze maturate dopo la sua pubblicazione, ed è stato, quindi, ripresentato, nel contesto del “Sistema Nazionale delle Linee Guida” (SNLG), sotto forma di “Linee Guida”, nel marzo del 2008, con il titolo “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia”.
Nel periodo di tempo intercorso fra la pubblicazione dei documenti citati ho coordinato uno studio multicentrico retrospettivo ( Motta G. e Coll.: “L’Adenotonsillectomia e l’Adenoidectomia in età pediatrica”; Acta Otorhinolaryngologica Italica. 2006, 26, suppl. 84) per stabilire, sulla base delle esperienze maturate nel nostro Paese, i risultati che era possibile conseguire con le operazioni prese in considerazione, onde precisarne le indicazioni; queste ricerche si contrapponevano ad una serie di indagini della Scuola di Pittsburgh, diretta da Paradise, e ne mettevano in discussione i metodi di indagine e le conclusioni.
La nostra indagine si proponeva di fornire al Gruppo di Studio, autore del “Documento di Programmazione” del 2003, in fase di revisione, una serie di dati utili per la elaborazione di LG che fossero aderenti alle realtà socio-culturali del nostro Paese e alle sue esigenze sanitarie.
Va premesso che:
- gli interventi di adenoidectomia e/o di tonsillectomia tendono a ridursi di numero in Italia come in tutti i Paesi del mondo;
- la mortalità post-operatoria è bassissima: nei Paesi in cui, in proposito, sono state condotte indagini sarebbe, infatti, di 1 caso su 10.000-35.000 interventi; in Italia essa, nel 2000, è stata addirittura di 1 caso su 95.000, incidenza che ci sembra difficilmente migliorabile e che di certo non costituisce un problema socio-sanitario tale da richiedere LG particolarmente complesse ed articolate (per inciso, credo si possa decisamente escludere che gli eventi infausti, occorsi negli ultimi tempi per tali operazioni e riportati nella stampa di informazione, come presunte conseguenze di una “mala sanità”, si sarebbero evitati attenendosi alle “Raccomandazioni”, previste nelle LG);
- in tema di Linee Guida, nel mondo sull’argomento esisterebbe, secondo quanto si deduce dal documento italiano, solo quella pubblicata dalla Scottish Interecollegiate Guidelines Network (SIGN) ; anche se, per la precisione, un’altra LG è stata elaborata nel 2000 dall’American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, non ritenuta, però, meritevole di considerazione dal Gruppo che ha prodotto il documento italiano;
Tenuto conto dei fatti esposti, per altro ricavati dai dati riportati nel “Documento” finale italiano, c’è da chiedersi quali siano state le ragioni in base alle quali si è perseguito con tanta determinazione il progetto di LG in discussione.
In esso si afferma, in modo categorico, che nella sua elaborazione ci si è attenuti ad uno schema ben preciso (pag. 15-16): “Lo schema prevede che la decisione di raccomandare una determinata procedura dipenda da:
- la qualità delle prove scientifiche;
- il peso assistenziale;
- i costi;
- l’accettabilità;
- la praticabilità dell’intervento”.
Si tratta di indirizzi assolutamente condivisibili; ma a mio parere essi sono stati spesso disattesi. Ciò ha determinato una valutazione assai spesso poco corretta delle prove scientifiche, come pure la formulazione di “Raccomandazioni” discutibili e non aderenti alla nostra realtà socio-sanitaria e alle difficoltà economiche che essa attraversa; per cui tali “Raccomandazioni”, la cui effettiva esigenza e la cui conseguente accettabilità appaiono molto dubbie, non sempre sono applicabili. Esse, anzi, espongono gli Specialisti Otorinolaringoiatri al rischio di procedimenti giudiziari speculativi, che potrebbero finire con il coinvolgere così la nostra Disciplina in presunti eventi di “malpractice”.
E’, a mio parere, impensabile, che LG relative ad un argomento tanto importante per tutti gli Otorinolaringoiatri – Universitari, Ospedalieri o Liberi Professionisti – possano essere imposte ad una intera categoria professionale, sempre distintasi per il suo impegno oltre che clinico anche culturale e scientifico, senza che ne sia stata collegialmente valutata la validità e, quindi, “l’accettabilità” e “la praticabilità”.
Le mie obiezioni ad alcune delle tesi supportate dalle LG non intendono costituire una critica ai Colleghi Otorinolaringoiatri che hanno partecipato alla loro elaborazione ed, in particolare, a quelli il cui nominativo – non si sa per quali ragioni (si sono dimessi? Sono stati dimissionati?) – è riportato solo nel “Documento di Indirizzo” ma non nel testo finale delle LG stesse.
Queste obiezioni vengono proposte per dare modo a tutti gli Specialisti di discuterle, di approfondirle o di contestarle, anche in base ai chiarimenti che gli estensori del relativo Documento vorranno fornire, in un aperto contraddittorio con le mie tesi.